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BESTELLFORMULAR
DIENSTAUSWEIS MIT DIGITALER SIGNATUR


Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus und übermitteln es im Original, gemeinsam mit einem Passfoto, einer Kopie eines amtlichen Lichtbildausweises und einem Dokument mit Gemeindewappen und Gemeindebezeichnung, an Neuhold Datensysteme GesmbH, Nordweg 9, 8077 Gössendorf.

Für den Bestellablauf Ihres Dienstausweises ist folgendes zu beachten:
  • Einer der folgenden gültigen amtlichen Lichtbildausweise ist als Kopie diesem Antrag beizulegen: Int. Reisepass, Österr. Führerschein, Österr. Personalausweis. Dieser Ausweis ist auch bei der Abholung des Dienstausweises mitzubringen. In diesem Lichtbildausweis muss der angeführte akad. Grad ersichtlich sein. Sollten Sie keinen Ausweis mit Ihrem akad. Grad besitzen ist die entsprechende Urkunde als Nachweis mitzubringen.
  • Sie werden in den nächsten Tagen von der A-Trust den Kartenabholbrief (enthält Merkblatt und Signaturvertrag) an die angegebene Zustelladresse zugesandt bekommen. Eine Rücksendung dieser Unterlagen an A-Trust ist nicht erforderlich. Sie werden von Neuhold Datensysteme GesmbH, Nordweg 9, 8077 Gössendorf, Tel.: +43(0)316/401317, bezüglich der Terminvereinbarung für die Registrierung kontaktiert.

Personendaten im Zertifikat
  Akadem. Grad 
Anrede  Vorname 
Geburtsdatum  Nachname 
Geburtsort     

Amtssignatur  Gemeinde 
Kurzbez.
Amtssignatur 
Abteilung 
 
Personendaten am Ausweisendaten am Ausweis
Namenszeile 1
Namenszeile 2
Geburtsdatum
beantragt ausgestellt am

Zustelladresse   Kontoinfos  
Name 1 IBAN
Name 2 BIC
Straße Kontoinhaber
PLZ    
Ort Land
E-Mail
Telefonnummer
   
Organwalter  VKZ der Behörde/Organisation

 
Die Abbuchung der anfallenden Gebühren erfolgt durch den beauftragten Dienstleister A-Trust (www.a-trust.at) mittels Bankeinzug vom oben genannten Konto. Ein Fehlschlagen des Bankeinzuges hat die Sperre des Zertifikats zur Folge.